Obrázok: COVID 19 - ochorenie nielen dýchacích ciest
Blog

COVID 19 - ochorenie nielen dýchacích ciest

Všeobecné 11.12.2020

Ochorenie COVID 19 je primárne ochorenie dýchacích ciest. Klinicky sa prejavuje najmä bolesťami hlavy, suchým dráždivým kašľom, zhoršeným dýchaním, bolesťami hrdla, bolesťami svalov, stratou čuchu a chuti. Stav je sprevádzaný teplotami a triaškou.

Medzi závažné extrapulmonálne príznaky ochorenia COVID 19 patria ochorenia srdca (arytmia, akútny koronárny syndróm), akútne zlyhanie obličiek, trombotické komplikácie a hepatocelulárne poškodenie. 

Medzi klinické menej závažné príznaky ochorenia, ktoré sa manifestujú príznakmi mimo dýchacích ciest patria:

1. Gastrointestinálne príznaky - hnačky, nauzea, zvracanie, nechutenstvo
2. Kožné klinické príznaky - akrálne inflamácie - „COVID toes“
3. Očné klinické príznaky - konjunktivitída
4. Neurologické klinické príznaky - strata čuchu, sluchu, chuti, „mozgová hmla“
5. Porucha metabolizmu glukózy - hyperglykémia, ketóza, ketoacidóza

Priebeh ochorenia je často nevyspytateľný. Od bezpríznakového priebehu ochorenia, cez rôzne závažné stupne klinicky sa manifestujúcich príznakov, až po kardiopulmonálne zlyhanie. Multiorgánové postihnutie čiastočne vysvetľuje aj tzv. ,„os pľúca-črevá-mozog“ (Obr.1). Podstatou je aktivácia ACE2 receptorov vírusom SARS-CoV-2 v bunkách črevného epitelu, indukcia inflamácie a narušenie črevného mikrobiómu. Výsledkom je spustenie aktivácie zápalu nielen v črevách (enteritída, hnačky), ale prakticky v celom tele (1)

Obrázok 1. „Os pľúca-črevá-mozog“ (1)

 

Gastrointestinálne príznaky ochorenia

Gastrointestinálne príznaky ochorenia COVID 19 často predchádzajú respiračným symptómom. V americkej štúdii - Stanford Medicine study - bola prevalencia digestívnych ťažkostí 31,9%. V 89,2 % pacientov popisovali svoje ťažkosti ako stredne ťažké. Najčastejšie popisovali: nechutenstvo (22,3 %), nauzea/zvracanie (12 %) a hnačky (12 %) (2). U ťažko chorých pacientov bol vírus zistený dokonca v pažeráku, žalúdku, dvanástniku a konečníku, čo dokazuje, že tento vírus je prítomný v celom gastrointestinálnom trakte. Presná etiológia vzniku hnačky u pacientov s COVID 19 nie je jasná. Dôležitým momentom vzniku gastrointestinálnych ťažkostí je poškodenie enterocytu. Poškodením permeability bunky, aktiváciou zápalových mediátorov, sa z lokálnej infekcie stáva veľmi rýchlo systémová zápalová reakcia. V čreve dochádza k poškodeniu prirodzeného mikrobiómu. Výsledkom je črevná dysmikróbia.

Na molekulovej úrovni zohráva kľúčovú úlohu afinita a aktivácia ACE2 receptorov vírusom SARS-CoV-2. Bunky, ktoré takto môžu byť napadnuté vírusom, sa nachádzajú v celom tráviacom trakte - od pažeráka až po rektum (3). Porucha absorpcie tekutiny, resp. porucha v secernácii epitelových buniek vedie k hnačkám, zvracaniu a nauzei. Spolu s teplotami a bolesťami hlavy prispievajú k nechutenstvu, strate hmotnosti a anorexii. Hnačky trvajú v priemere 4 dni a priemerný počet stolíc je 9. Stolica je vodnatá (4). Podľa záverov viacerých štúdií, prítomnosť gastrointestinálnych príznakov zhoršuje priebeh ochorenia a zvyšuje riziko komplikácií ochorenia COVID 19 (3,4).

Kožné klinické príznaky

Zmeny na koži, ktoré vznikajú počas infekcie COVID 19 sú nešpecifické a ich variabilita a expresia sú rôznorodé. Ich vznik nie je doteraz jasne vysvetlený, ale predpokladá sa súvislosť s ACE2 receptormi, ktoré sa nachádzajú v koži aj v tukovom tkanive. Samotné zmeny sú následne podmienené patologickou odpoveďou imunitného systému (5). V imunohistologických preparátoch bola identifikovaná abnormálna infiltrácia T lymfocytmi (CD3+), najmä T ‘helpermi’ CD4+ (65 %), prítomnosť T ‘cytotoxických’ CD8+ (35 %) a prítomnosť B lymfocytov (CD20+) (6).

Ako prvé boli popísané kožné príznaky typu perniones. Jedná sa o akrálne erupcie červenofialových papúl a makúl s bulóznym vývojom a opuchom prstov (Obr.2) (6). V anglickej literatúre sa označujú „COVID toes“. Typické je svrbenie, pálenie a spontánny ústup.

Obrázok 2.  Kožné zmeny u pacientov s COVID 19 (6)

Variabilita kožných zmien v súvislosti s infekciou COVID 19 je pomerne výrazná. Najčastejšie nachádzame urtikáriu, livedo, petéchie a bulózne zmeny (Tab.1) (7). Dôležitým faktorom vzniku kožných zmien ale nie je len samotný vírus, ale aj prítomnosť ďalších faktorov podieľajúcich sa na vzniku kožných lézií - užívanie liekov, používanie ochranných prostriedkov, dezinfekčných roztokov a exacerbácia iných kožných ochorení.

Tabuľka 2. Kožné príznaky COVID 19 (7)

Očné klinické príznaky

Výsledky štúdií poukazujú na fakt, že vírus SARS-CoV-2 môže spôsobiť miernu folikulárnu konjunktivitídu, ktorú ale prakticky nemožno odlíšiť od inej vírusovej konjunktivitídy. Jej výskyt sa zaznamenáva do 1 % pacientov (8). Presný mechanizmus, akým dochádza k vzniku infekcie nie je doteraz objasnený. Podobne ako aj v iných orgánoch, aj tu existuje súvislosť s ACE2 receptormi. Časť autorov sa prikláňa k názoru, že vstupnou bránou sú ACE2 receptory, ktoré sa nachádzajú v spojovke. K infikovaniu dochádza pravdepodobne kontaktom aerosólu so spojovkou (9). Iná štúdia popisuje, že ACE2 receptory boli detegované len v komorovej tekutine a expresia ACE2 receptorov v predných tkanivách oka, ako je spojovka a rohovka, nebola dokázaná (10). Pacienti s Covid-19 majú očné prejavy súvisiace s konjunktivitídou identické ako pacienti bez dokázania COVID 19. Sú to najmä príznaky spojovkovej hyperémie, chemózy a epifory (zvýšené slzenie) (Obr.3) (9).

Obrázok 3. Konjunktivitída u pacienta s COVID 19 (9)

 

Neurologické a psychické klinické príznaky

Ochorenie Covid-19 sa môže manifestovať pridruženými, ale aj izolovanými neurologickými príznakmi. Neurologická forma ochorenia COVID-19 neexistuje (nebola zatiaľ dokázaná), existujú ale neurologické príznaky a komplikácie, ktoré môžu charakterizovať poškodenie nervového systému ako súčasť tohto nového ochorenia. K neuroinvázii dochádza buď hematogénnou cestou, alebo retrográdnym axonálnym transportom prostredníctvom niektorých kraniálnych nervov ako nervus olfactorius, nervus trigeminus, nervus vagus, nervus glossopharyngeus alebo periférnymi nervami (10). Na základe anatomicko-patologického postihnutia a lokalizácie príznakov, môžeme rozdeliť neurologické postihnutia do troch základných skupín (11):

1. postihnutie centrálneho nervového systému – bolesť hlavy, vertigo, alterácia vedomia, halucinácie, ataxia, akútne cerebrovaskulárne ochorenie a epileptické záchvaty
2. postihnutie periférneho nervového systému – hypogeuzia (zníženie pocitu chuti), hyposmia (zníženie pocitu čuchu), anosmia (strata pocitu čuchu) a neuralgia, hypaccusis (porucha sluchu)
3. postihnutie kostrového svalstva – myalgia

Bolesti hlavy, strata čuchu a chuti a myalgia sú pomerne časté príznaky ochorenia COVID 19. Súbor príznakov môže pretrvávať aj po vyliečení z akútnej infekcie a označuje sa ako „mozgová hmla“. Dominuje únava, sú porušené fyzické a kognitívne (psychologické) schopnosti. Táto porucha sa prejavuje spomaleným myslením a vnímaním, ťažkosťami sústrediť sa, zmätením a zabúdaním. Psychické zmeny môžu dospieť až k halucináciám. Nie je jasne vysvetlené, ako dochádza k tomuto javu, ale pravdepodobne má viacero príčin. Stres, dlhodobá hospitalizácia, znížená oxygenácia mozgu a teploty, môžu stáť za zmenami v psychickom stave.

Porucha sluchu rôzneho stupňa je raritným príznakom ochorenia. Ide o senzoneurálnu stratu sluchu. Podobne, ako aj v iných orgánoch, poškodenie sluchu súvisí s afinitou vírusu k ACE2 receptorom, ktoré sa v tomto prípade nachádzajú v epiteliálnych bunkách stredného ucha. S rozvojom zápalovej reakcie dochádza k poškodeniu vnútorného ucha (slimáka). Stav je sprevádzaný tinitom, závratmi, bolesťami a stratou sluchu rôzneho stupňa (12).

 

Porucha metabolizmu glukózy

Diabetes mellitus a obezita patria medzi vysokorizikové faktory u pacientov s COVID 19. V správe Amerického centra pre kontrolu chorôb až 24 % pacientov s COVID 19 sa liečilo na diabetes mellitus rôzneho typu a až 32 % pacientov, ktorí museli byť umelo ventilovaní, malo diabetes mellitus (13). Porucha metabolizmu glukózy sa zaznamenala aj u pacientov, ktorí dovtedy neboli liečení pre diabetes mellitus. Je dôležité ale podotknúť, že hyperglykémia zvyčajne sprevádza infekcie. Okrem hyperglykémie sa u pacientov vyskytovala aj euglykemická ketóza a diabetická ketoacidóza. Predpokladaný mechanizmus takéhoto stavu súvisí opäť s prítomnosťou ACE2 receptorov v endokrinnej časti pankreasu. Výsledkom je porucha funkcie beta buniek až ich apoptóza. Ďalšími mechanizmami tohto stavu je porucha imunitného systému, porucha regulácie tvorby glukózy v pečeni, ketogenéza a inzulínová rezistencia (14).

Literatúra

1. Villapol S. Gastrointestinal symptoms associated with COVID-19: impact on the gut microbiome. (Translational Research 2020;226:57- 69)
2. Cholankeril G et al. High Prevalence of Concurrent Gastrointestinal Manifestations in Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: Early Experience From California. Gastroenterology. 2020 Aug; 159(2): 775–777.
3. Chu H et al. Comparative tropism, replication kinetics, and cell damage profiling of SARS-CoV-2 and SARS-CoV with implications for clinical manifestations, transmissibility, and laboratory studies of COVID-19: an observational study, The Lancet Microbe 1 (2020) e14-14e23.
4. Fang D et al. Manifestations of digestive system in hospitalized patients with novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a single-center, descriptive study. Chin J Dig. 2020;40:151–156.
5. Li MY et al. Expression of the SARS‐CoV‐2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect Dis Poverty. 2020;9(1):45
6. Alsibai KD et al. Histopathology of cutaneous COVID-19 lesion: possible SARS-CoV-2 cytopathogenic effect. Pathology. 2020 Dec; 52(7): 816–818.
7. Wollina U et al. Cutaneous signs in COVID‐19 patients: A review. Dermatol Ther. 2020 May 29 : e13549.
8. Chodosh J et al. Important coronavirus updates for ophthalmologists [online]. American Academy of Ophthalmology. Apr. 2020
9. Wan Y et al. Receptor recognition by the novel coronavirus from Wuhan: an analysis based on decade-long structural studies of SARS coronavirus. J Virol 2020; 94(7): e00127-20.
10. Talan J. COVID-19 : Neurologists in Italy to colleagues in US : Look for poorly-defined neurologic conditions in patients with the coronavirus. Neurology Today [online], 2020
11. Mao L et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. MedRxiv, 2020
12. Sriwijitalai W, Wiwanitkit V. Hearing loss and COVID-19: a note. Am J Otolaryngol 2020;41:102473
13. Cummings, MJ et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet 395, 1763–1770 (2020)
14. McCowen, KC. Stress-induced hyperglycemia. Crit. Care Clin. 17, 107–124 (2001)

Zdieľať

Najnovšie články

Dôverujú nám